如果还在保司里，永远不知道保司能做出多少懊糟事。

我每年都会接到无数家庭的求助，其中有一些因保司无端的拒赔而导致的求助。

就像去年年末，我接到了一个咨询。

【资料图】

这位朋友给自己的父亲买了一份意外险，但出险后保险公司不给赔。

这事儿就挺让人费解的，

他 投保都是按流程走的，出险原因也确实是意外， 保险公司凭什么拒赔？

这位朋友甚至申请了好几次，保司都只给出拒赔这个结果。

于是他找到我，希望给他一些建议。

我细看了一下，顿时感觉这保险公司在无理取闹整幺蛾子。

事情比较有典型性，有必要跟大家说说看。

1.0

事情起因很简单，这里为了方便，就把咨询人称作杨先生：

杨先生的父亲曾经患有肿瘤（低位直肠腺癌），于2017年已经治愈；

2022年初，杨先生考虑到自己的父亲年纪比较大了，就为其投保了一份X安的老人综合意外险。

2022年10月22日，杨先生的父亲在家门口 散步时摔倒 ，送到医院后抢救无效去世。

一段时间后，杨先生向X安申请这份意外险的身故理赔，

但保险公司却直接拒赔了， 理由是“未如实告知” 。

申请理赔时，保险公司委托了第三方评估人员来调查，

包括调取病历等等，杨先生都极其配合，该给的所有材料都给了；

本以为这就是正常的理赔流程， 谁知道积极配合后，却只能换来一纸拒赔告知书。

杨先生挺纳闷儿的，当初投保时根本就没看到健康告知啊，何来未如实告知一说？

杨先生又翻看了一遍 投保界面和免责条款，依然没健康告知部分。

后来，终于发现了 健康告知竟藏在投保须知 里，与既往症相关的条款压根儿就没特殊标注，

说实话，这一般人没点眼力是真是注意不到这条条框框里藏的猫腻。

更何况这产品明明就有健康告知，但不拿出来提醒大家，反而混在一堆其他条款里，

这不纯粹变成了故意混淆视听、误导销售了吗？

杨先生看到这情况，自然不服气，

后续又申诉了几次， 但保司无动于衷，理都不带理的， 无奈之下他只好找到我这里。

我一听就不乐意了，大家对保险通常有不少偏见，有真有假，

其中就有一条， 条款里会有各种各样的陷阱。

如果都藏在条款里还则罢了，仔细看就行， 好嘛，你这换了个地方藏是吧，

你这是玩什么躲猫猫呢？

我说你不用急，这事情我会帮，

可以先投诉，毕竟只有先获得和保司对话的机会，后续才能继续协商解决方案。

然后分享了以前的几篇文章过去，让他按照上面的流程进行了投诉，

根据杨先生的反馈来看，保司也的确是忒不懂事，

好好走流程申诉时爱答不理的，非得闹到投诉的地步才主动过来联系，也是挺让人感叹的。

不过联系只是第一步，后面协商理赔才是真正的重头戏。

2.0

这种事情，有一套惯用的方法论。

需要重点关注的是两个问题：

1、投保过程里，流程有无重要疏漏

2、历史上的相关判例，是怎么赔付的？

我们先看第一个问题，在了解大体情况后发现：按照杨先生的说法是， 系统并未弹出过健康告知。

我特意去亲自实验了下，发现如今投保该产品，实际是弹出了一个界面：

（杨先生称，之前并无该界面，当然，看后续其实有无改界面并无影响）

虽然目前投保机制做了更新，会弹出提示， 但对健康的要求隐藏在投保须知中 ，同样很难注意到。

而且有关癌症部分的内容文字并无标注加粗，也并未对杨先生父亲所患的肿瘤有明确说明界定；

另外，其中“患有”恶性肿瘤也是模糊地带，如果明确标注 目前患有或曾经患有 ，才算比较严谨。

所以种种失误下，这份投保前的提醒是 严重不合格 的。

按照互联网保险管理办法，这种没有做出提示标注的条款，本身就不符合规定：

而且保险法也提到了这一点：

对保险合同中免除保险人责任的条款，订立时需要做出足以引起投保人注意的提示， 否则该条款不产生效力。

于是，在这种情况下，杨先生当初才会认为他的父亲符合投保要求，直接按照流程买了这份意外险。

本来每年保司以健康告知为由拒赔的案例就有很多，现在健告不弹出来，

那相当于是把“拒赔理由无效”这几个字写在脑门儿上了。

3.0

在分析出投保流程的问题后，更重要的是，要结合历史案例来看，这种情况该不该赔，能不能赔。

我看了几十份相关判例后，总结了一个表格：

大部分意外与既往症无关的理赔申请，保司最终都是协商/调解赔付了的。

像杨先生父亲摔倒身故这种情况，其实完全应该按合同赔付。

至于不同健康告知状态下，意外险到底哪些情况能赔，哪些情况不赔，其实大体上分为四种类型。

1、如实告知健康状况

一般正常且合规走完投保流程的，都满足这项要求，大部分人投保也都在这个范围内，

未来出险申请理赔的话，分两种类型。

发生意外事故

这里的意外事故，需要满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的这几个条件。

从交通事故、台风地震、溺水触电，到跌打损伤，猫抓狗咬、割伤烫伤等等；

这些情况，出险都是可以赔付的，包括摔倒身故这种意外，也能赔。

因身体疾病导致意外发生

但如果是身体疾病导致意外发生的，基本上都不能赔。

比如开车时心脏病突然发作，驾驶员失去意识导致车辆失控发生车祸，最终身故的，就不能赔，

因为这个属于疾病身故，而不是意外身故，并不在意外险的赔付范围内。

如果遇到“意外是否由疾病引发”这一事实出现争议的情况，其实需要保险人在法庭上提供举证，

如果不能提供充足的证据，那么保险公司应该依照合同继续赔付。

典型的如（2022）沪0115民初38130号这个案例，保险公司没法证明投保人摔倒是由高血压导致的，所以最终该怎么赔还得怎么赔。

2、未如实告知健康状况

这里的未如实告知，并不包含故意隐瞒的情况，

仅限于客观条件限制，比如投保时未弹出健康告知、健康告知未引起投保人注意、或是健康告知表述不清等等。

整体来说，其实赔付和上面比较类似：无关 能 赔，有关不赔；

不过有未如实告知这个前提在，大部分时间申请理赔都会比较曲折。

意外与未如实告知部分无关

这种情况其实赔付的比较多，中国裁判文书网上就有很多相关的案件。

直接给大家举个例子：

张先生曾为自己投保了某保险公司的“综合个人意外伤害险”，保额20万，身故受益人为妻子陈女士。

在投保后几个月，经过公安部门认定， 张先生是因不慎触电身亡。

陈女士悲痛之下，向该保司提出身故理赔申请；

但保司以一封“不予赔偿告知书”拒绝了理赔，并且想要直接解除保险合同，

理由是张先生曾患有动脉硬化，但未如实告知健康状况，因此不予理赔。

于是陈女士直接向法院提起了诉讼，要求保险公司按合同理赔。

庭审中，保险公司出示了材料，

证实张先生的确在半年前因动脉硬化住院治疗过，且健康告知中有关“是否患有心脏疾病、高血压、或者其他血管疾病”的答复为“否”，

的确存在未如实告知的情况。

但最终法院还是以 保险公司无法证明张先生的动脉硬化与其死亡之间有因果关系，且动脉硬化也并非张先生死亡的直接原因为由， 判保司正常为张先生进行理赔。

杨先生父亲摔倒身故其实和这个案例差不多，都是意外与既往病史无关，保司理应赔付。

意外与未如实告知部分有关

如果意外是由疾病导致的，那不管有没有如实告知，意外险都不赔；

区别是拒绝理赔后，一个保障还能继续，另一个则存在解除合同的可能性。

而杨先生父亲的情况，很明显是属于未如实告知，

但他父亲的既往低位直肠腺癌病史并不能使承保的摔跤这个“意外”危险性增加，即便没有这个病史，杨先生父亲依旧有摔倒去世的风险；

这个理赔事由其实属于 意外与未如实告知部分无关 的情况，大部分案例下都是赔了的。

4.0

那么按照上面讲过的几点能看出来，其实X安的拒赔理由完全站不住脚：

1、投保流程有漏洞

健康告知没有单独的页面作为提醒，而是放进了投保须知中，

与身体条件相关的要求也并没有做出充分的提示，甚至没有加粗，显然是告知不到位。

2、既往癌症与意外并无直接联系

杨先生的父亲2017年确诊过癌症，但已经治愈，

而2022年杨先生父亲因散步摔倒不幸去世，和癌症没什么直接联系，是完完全全归属于意外险赔付范围的。

3、从历史判例来看，赔偿概率大

和杨先生父亲类似的出险情况很多，在意外与既往病史无关的情况下，大都会判保司败诉，

所以即便上了法庭，杨先生大概率也还是能够拿到赔偿。

所以在投诉后，杨先生和保司取得联系，协商时我也给出了建议： 协商理赔尽量往全额争取。

后续我也是参与进了杨先生和保司来来回回的拉扯里，提供了一些建议，协助杨先生为自己争取权益，

过程虽然比较波折，所幸结果还不错，他最终和X安协调获得了8.8万的赔偿。

5.0

这次协助理赔的案子里，没弹出健康告知其实是个挺大的失误。

我把相关的问题反馈给了卖保险的渠道，希望他们工作能做得更好一点。

很多意外险的确没有健康告知，

但这里把健康告知直接放进投保须知中，也没做其他标注，其实算是有一点混淆视听、误导消费者的嫌疑；

所以大家在投保时如果碰到有明确的流程不规范、不合理情况，一定要多加注意。

当然，这种专业的事情，建议还是找专业人士来，毕竟大部分人对条款的研究并没有那么深入；

找人帮忙虽然前期稍微麻烦点，但能为后期申请理赔减少许多麻烦。

最后还是要提醒大家，像意外险这种产品，投保前，尤其是给父母投保前：

1、一定要注意健康方面的告知。

因为现在有很多意外险都增加了这方面的限制，一般涉及到的疾病就是恶性肿瘤、心脏疾病、血压方面疾病等等，像这样：

一定要确定好了再投保。

2、看免责条款

免责条款中会对一些特殊情况做限制，像是自杀、酒驾等等都是不会赔付的，这里也尤其要注意有没有藏着健康相关的要求。

3、看投保须知

还有一些产品，虽没有明确的健康告知，但在投保须知里会有一些健康要求，比如杨先生给他父亲买的这款；

所以投保须知也一定要多关注，千万别跳过直接闭着眼买。

4、记录投保过程

如果是线上投保，有条件的话也可以直接开录屏记录一下，未来出险有纠纷也能当做一份证据。

毕竟大家买保险是为了分担风险，而不是单纯想去花钱，

所以为了自己理赔方便，也为了保险能真正实现它的用处，该注意的地方尽量都注意到。

说在最后：

今年我协助了很多理赔，无论自己的用户，或者从其他各种渠道来求助的。（我一般不吹帮自己用户理赔了多少，因为毕竟发生了不幸，大家安安稳稳才是最好的）

做保险，总要有觉悟，一份保单可能是10年，20年，甚至一辈子，

我要态度是，只要卖出去，就要为这保单的理赔负责。

正常情况下，一般也不需要为大家帮啥忙，

但如果发生了比较严重的情况，跟用户一起分析拒赔是否合理，协助渠道的做投保环节优化，该维权的时候不能当软蛋。

希望明年大家买保险能更顺利，新的一年更健康。